¿Cómo deben interpretarse los resultados del examen preoperatorio de hemostasia?

La información aportada por el tiempo de Quick y el tiempo de tromboplastina parcial activada permite conocer el flujo de las vías extrínseca e intrínseca exploradas respectivamente por cada una de estas pruebas, que se representa en la figura 1.Figura 1: Diagrama en cascada de la coagulación

 

 

 

Aumento del tiempo de Quick y el tiempo de tromboplastina parcial activada y déficit de factores de coagulación:

El tiempo de Quick aumenta cuando existe un déficit de factor I (fibrinógeno), factor II (protrombina), factor V (proconvertina), factor VII (proacelerina) o factor X (factor de Stuart).

El tiempo de tromboplastina parcial activada aumenta cuando existe un déficit de factor I (fibrinógeno), factor II (protrombina), factor V (proconvertina), factor X (factor de Stuart), factor VIII (factor antihemofílico A), factor IX (factor antihemofílico B), factor XI (factor de Rosenthal) o factor XII (factor de Hageman).

Dicho aumento depende de la sensibilidad del reactivo a los déficits de los factores correspondientes. Por otra parte, ciertos reactivos utilizados para determinar el tiempo de tromboplastina parcial activada también permiten detectar los déficits de dos factores de la fase de contacto: la precalicreína (factor de Fletcher) y el quininógeno de alto peso molecular, cuyos déficits son muy infrecuentes y no presentan ninguna equivalencia clínica.

Causas alternativas del aumento del tiempo de Quick y el tiempo de tromboplastina parcial activada:

 

Tratamiento con heparina

El tratamiento con heparina provoca un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activada. Dicho aumento varía en función del tipo de heparina utilizado, la concentración de heparina circulante y el momento de la toma de la muestra en relación con el momento de administración de la heparina.
El TTPA también depende de la sensibilidad del reactivo empleado a la heparina. Se recomienda elegir un reactivo poco sensible a los anticoagulantes circulantes de tipo lúpico para realizar el examen preoperatorio de hemostasia.
Los reactivos utilizados para determinar el tiempo de Quick contienen un inhibidor de la heparina que les hace insensibles a la heparina hasta un determinado valor de concentración circulante de esta.
La determinación del tiempo de trombina o la medición de la actividad del antifactor X activado pueden aportar información acerca de la existencia de un tratamiento con anticoagulantes.

Presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico

La presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico provocará el aumento del TTPA. Dicho aumento varía en función de la sensibilidad a los anticoagulantes circulantes de tipo lúpico utilizados y de las características del anticoagulante circulante de tipo lúpico presente.
Los reactivos utilizados para la determinación del tiempo de Quick son poco sensibles a la presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico. No obstante, podría producirse un aumento del tiempo de Quick. Dicho aumento varía en función de la sensibilidad del reactivo utilizado y de las características del anticoagulante circulante de tipo lúpico presente.

Presencia de un inhibidor específico de algún factor de coagulación:

La presencia de un inhibidor específico de algún factor de coagulación al que resulte sensible alguna de las pruebas provocará el aumento del tiempo de Quick y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). La presencia de uno de esos inhibidores es muy infrecuente (aparte de en aquellos pacientes que sufran hemofilia y reciban algún tratamiento). Determinados inhibidores, en concreto los inhibidores específicos del factor VIII, generan un riesgo de hemorragia importante. La manifestación clínica puede ser patognomónica y su detección fortuita al realizar un examen preoperatorio sistemático es infrecuente.

Tratamiento con antivitamina K

Los tratamientos con antivitamina K inducen un déficit adquirido de factores de coagulación que dependen de la vitamina K (factores II, VII, IX y X) y, por tanto, aumentan el tiempo de Quick y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Dicho aumento varía en función de la sensibilidad del reactivo al déficit de factores inducido por el tratamiento, así como de la magnitud del déficit inducido. Esta particularidad es el fundamento del uso del tiempo de Quick o, mejor dicho, de la expresión de este que tiene en cuenta tanto la magnitud del déficit inducido como la sensibilidad del reactivo, denominada ratio normalizado internacional o INR (por las siglas de "International Normalized Ratio"), para el seguimiento y la adaptación de los tratamientos con antivitamina K.

Tratamiento con inhibidores directos

Los tratamientos con inhibidores directos de la trombina (derivados de la hirudina, argatrobán, dabigatrán, etc.) conllevan un aumento del tiempo de Quick y del TTPA.
Dicho aumento varía en función de la molécula administrada y de la sensibilidad del reactivo utilizado, así como del momento de toma de la muestra en relación con el momento de administración del medicamento. La determinación del tiempo de trombina permite orientar el examen hacia la presencia de un inhibidor directo o indirecto (heparina) de la trombina.

Tratamiento con inhibidores directos del factor X activado

Los tratamientos con inhibidores directos del factor X activado (como el rivaroxabán o el apixabán) conllevan un aumento del tiempo de Quick y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Dicho aumento varía en función de la molécula administrada y de la sensibilidad del reactivo utilizado, así como del horario de la toma de la muestra en relación con el momento de administración del medicamento. La medición de la actividad del antifactor X activado permite orientar el examen hacia la presencia de un inhibidor directo o indirecto (heparina) del factor X activado.

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