El diagnóstico del SAPL es un diagnóstico clínico biológico basado en la asociación de por lo menos un criterio clínico y de un criterio biológico (Cuadro I).
Según las recomendaciones del Scientific and Standardization Committee (SSC) del ISTH, la búsqueda de anticoagulante circulante de tipo lúpico debe limitarse a los pacientes con una probabilidad significativa de sufrir un SAPL, o que presenten una extensión inexplicada del tiempo de cefalina + activador (TCA).
El diagnóstico biológico se ha vuelto delicado debido a que no existe perturbación biológica patognomónica del SAPL. Por consiguiente, el diagnóstico biológico es el resultado en una batería de pruebas, incluidas pruebas de coagulación y pruebas ELISA.
Pruebas de coagulación
Las pruebas de coagulación permiten poner en evidencia un anticoagulante circulante de tipo lúpico, es decir, capaz de prolongar los tiempos de las pruebas de coagulación que pongan en juego fosfolípidos.
La presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico es muy específica del SAPL. Existe una fuerte asociación entre esta presencia y la ocurrencia de eventos trombóticos o de pérdidas fetales. Sin embargo, la proporción de fasos positivos y falsos negativos continúa siendo relativamente elevada.
Criterios diagnósticos de un anticoagulante circulante de tipo lúpico
Estos son cuatro y se resumen a continuación.
| 1. Extensión de una prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos |
| 2. Puesta en evidencia de un efecto inhibidor por prueba de mezcla |
| 3. Puesta en evidencia de la dependencia de la extensión de la prueba de coagulación con respecto a los fosfolípidos: reducción o corrección del tiempo de coagulación por aporte de un exceso de fosfolípidos (prueba de confirmación) |
| 4. Exclusión de la presencia de un inhibidor específico dirigido contra un factor de la coagulación (por ejemplo, factor VIII) |
Variables pre analíticas en la búsqueda de anticoagulante circulante de tipo lúpico
La etapa pre analítica es esencial en el diagnóstico del SAPL.
La presencia residual de plaquetas en el plasma afecta las pruebas de coagulación dependiente de fosfolípidos de origen plaquetario. Estos pueden neutralizar los anticuerpos antifosfolípidos presentes en la muestra y llevar a falsos negativos. Por consiguiente, se recomienda recurrir a una doble centrifugación con una primera centrifugación a 2.000g durante 15 minutos, a temperatura ambiente, y una segunda centrifugación a más de 2.500g durante 10 minutos, para obtener un plasma con un contenido menor de 10.000 plaquetas/µL.
Selección delas pruebas
Se ha propuesto numerosas pruebas, cuyo resultado depende de los fosfolípidos.
La variabilidad de la sensibilidad de una prueba a la otra y la falta de estandarización de algunas de ellas han llevado a la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a efectuar recomendaciones con respecto a la selección de las pruebas a utilizar.
Debe utilizarse dos pruebas de despistaje, basadas en principios diferentes.
En primer lugar debe utilizarse sistemáticamente el tiempo de veneno de víbora Russel diluido (dRVVT). Este está considerado como específico y robusto en la detección de los anticoagulantes circulantes de tipo lúpico.
La segunda prueba a utilizar es un TCA que utilice el sílice como activador, debido a su sensibilidad. No se recomienda la utilización de caolín o de ácido elágico como activador, ni el tiempo de tromboplasmina diluida, las pruebas basadas en la utilización de ecarina o de textarina, o el "Kaolin Clotting Time".
Prueba de mezcla
El pool de plasmas normales utilizado debe prepararse según las reglas del arte. Se requiere una doble centrifugación, a fin de obtener un plasma con un contenido de menos de 10.000 plaquetas/µL y con una actividad cercana al 100 % para el conjunto de los factores. Puede utilizarse pools comerciales, liofilizados o congelados, si estos cumplen con las condiciones validadas para este uso.
La prueba de mezcla debe realizarse en una relación 1:1 entre el plasma a someter a prueba y el pool de plasmas normales sin pre incubación.
La realización de un tiempo de trombina previamente a la prueba de mezcla permite poner en evidencia la presencia de heparina o de ciertos inhibidores en la toma de muestra. Sin embargo, ciertos reactivos, en particular destinados a la realización del dRVVT, contienen un inhibidor de la heparina, el cual permite realizar la prueba en muestras con un contenido de hasta 0,8 UI anti-Xa/mL.
Prueba de confirmación
Esta consiste en la evaluación de la corrección del tiempo de coagulación del plasma a someter a prueba, en presencia de un exceso de fosfolípidos. Debe utilizarse fosfolípidos bicapa o fosfolitos hexagonales. De manera inversa, no se recomienda la utilización de plaquetas congeladas / descongeladas, debido a la variabilidad de los lotes.
Excluir la presencia de un inhibidor específico dirigido contra un factor
Es primordial la búsqueda de un inhibidor específico dirigido contra un factor de la coagulación (principalmente el factor VIII o el factor IX). En efecto, la presencia de este inhibidor expone potencialmente a un riesgo hemorrágico elevado, el cual puede poner en juego el pronóstico vital y necesita una atención inmediata por equipos especializados. Esta búsqueda consiste en una dosificación del factor considerado y, dado el caso, en una búsqueda específica y una titulación del inhibidor.
Pruebas ELISA
En la clasificación del SAPL, está indicada la búsqueda de anticuerpos anti-cardiolipina y anti-ß2-GPI (Cuadro I). En los dos casos, se requiere la búsqueda de anticuerpos de isotipo IgG y IgM. Sin embargo, está bajo discusión el interés de buscar anticuerpos de isotipo IgM, debido a su aparente baja asociación a las manifestaciones trombóticas. Además, debe tomarse en cuenta la eventual presencia de una crioglobulina o de un factor reumatoide en la interpretación de los resultados de la búsqueda de anticuerpos de isotipo IgM.
La búsqueda de anticuerpos anti-ß2-GPI es particularmente importante en los pacientes para los cuales la búsqueda de anticoagulante circulante es negativa, mientras que la sospecha de SAPL es alta. La búsqueda de anticuerpos anti-ß2-GPI aparece más específica que las de los anticuerpos anti-cardiolipina en el diagnóstico del SAPL. La búsqueda de anticuerpos anti-ß2-GPI puede ser la única prueba positiva entre el 3 y 10% de los pacientes con un SAPL. No obstante la ausencia de estandarización de las pruebas, las pruebas que permiten la búsqueda de anticuerpos anti-ß2-GPI aparecen más reproducibles que aquellas utilizadas para la búsqueda de anticuerpos anti-cardiolipina.
Otras pruebas
Generación de trombina y anticuerpos antifosfolípidos
Estudios han demostrado una inhibición de la generación de trombina en los pacientes con un SAPL, particularmente si existen anticuerpos anti-ß2-GPI. Además, la inhibición de la generación de trombina está correlacionada a los antecedentes de manifestaciones clínicas.